108個病組先試點

　　目前，本市醫保主要還是按項目付費，一些醫院出現多開藥、多檢查、大處方等“過度”醫療行為，刺激醫療費用不合理增長。而按病種分組付費是根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。

　　此次選取醫療費用比較接近、病例數量相對集中的108個病組作為試點，如冠狀動脈搭橋、不伴合并癥與伴隨病指導價為88843元，先天性心臟病為8906元，晶體手術(白內障)為7158元。

　　“指導價”動態調整

　　按病種分組付費的定額標準以上一年同一病組的社會平均醫療費用作為支付標準。即按照本市去年醫保定點三級醫院診治同一病種分組醫保患者實際發生的符合本市基本醫療保險報銷范圍的次均費用，確定該病種分組的定額支付標準。

　　所謂定額標準，包含參保人員一次入院所發生的全部報銷范圍內藥品和診療項目的醫療費用。參保人員如使用報銷范圍外的藥品和診療項目需在定額標準外另行自費。按病種分組付費定額標準會根據多方因素定期或不定期調整。

　　費用：參保者和醫�；�金共擔

　　此次試點人群為本市醫保覆蓋人員，包括城鎮職工基本醫保人員、城鎮居民基本醫保人員、新農合人員以及公費醫療人員等。

　　參加城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的人員，定額支付標準由參保人員和醫療保險基金共同支付。參保人員需支付住院起付線以下費用、醫保封頂線以上費用、起付線與封頂線之間需要個人按比例負擔的費用。定額與參保者所支付醫保相關費用的差額，由醫保基金支付。

　　參保人員將減負

　　實行按病種分組付費后，參保人員就診流程、醫保報銷范圍不變，仍持卡就醫、實時結算。

　　改革后，參保病人的醫藥費負擔將減輕，使用《藥品目錄》內的藥品，不再區分甲類和乙類藥品，而均按甲類藥品納入報銷范圍。如阿莫西林顆粒劑、藿香正氣軟膠囊等582種乙類藥，按醫保現行規定患者需在納入報銷前個人先行負擔10%的費用，但實行按病種分組付費后，不再先行支付10%的費用，均按照甲類藥全額納入報銷。使用醫保報銷范圍內的診療項目，也均按甲類項目納入報銷范圍，個人不再承擔先行負擔部分。另外，患者實際醫療費用低于定額標準的，參保人按實際發生的費用支付個人負擔的部分。實際醫療費用超過定額以上部分，患者個人不用負擔。

　　兩聯清單明示患者

　　實行按病種分組付費后，醫院結算費用時需向患者出具兩聯清單，一聯是實際支付的按病種分組付費的費用分解清單，另一聯則是實際發生的逐個藥品和診療項目的明細清單。

　　根據國際管理經驗，實行按病種分組定額付費管理后，個別醫院可能會采取誘導患者住院、分次治療或減少必要服務的方式賺取不當盈利，同時造成醫療服務質量的下降。對此，市衛生局表示，試行前會考核試點醫院病案填寫情況，試行后將組織專業審核隊伍定期對試點醫院的病案編寫準確度和重復住院情況全面檢查，發現不合理問題及時糾正，嚴重的給予處理。